【资料图】
申请人：（申请人为公民的，应写明姓名、性别、民族、出生年月、身份证或其他有效证件号码、住址、工作单位、通信邮编、联系电话；申请人为法人或其他组织的，应写明单位名称、住所、邮政编码、法定代表人及其职务、联系电话） 委托代理人：（姓名、电话） 被申请人：（包括名称、住所、法定代表人及其职务、联系方式） 行政复议请求：（要求撤销或变更某具体行政行为，或要求确认某具体行政行为违法，或责令限期履行某法定职责。要求国家赔偿的应写明赔偿方式及赔偿数额） 事实和理由：（具体展开，可分条分点阐述） 此致
